Parkinson hastalığı (PH) kardinal bulguları; bradikinezi, istirahat tremoru, rijidite ve
postural instabilite olan, bu dört kardinal bulgunun herhangi bir kombinasyonu ile karakterize
kronik, ilerleyici nörodejeneratif bir hastalıktır. PH’nı diğer parkinsonizm türlerinden in vivo
ayırmak için herhangi bir tanı testi olmadığından, klinisyen özellikle erken evrelerde
karakteristik belirtilerini ve ilişkili semptomları tanıyabilme yeteneği ile klinik olarak tanı
koyar. PH’nda farmakoterapinin etkili olacağı beklentisi için doğru bir klinik tanı
önemlidir. Genel olarak, diğer parkinsonizm formları antiparkinson ilaçlarına zayıf yanıt
verme eğilimindedir.
TANI
Parkinson Hastalığını düşünmek için bradikinezinin yanında tremor veya rijiditenin
olması gereklidir. Bunun yanında dopaminerjik tedaviye iyi yanıtın alınması, istirahat
tremorunun olması ve hastalık seyrinde sürekli bir asimetrinin olması tanıda destekleyici
özelliklerdir. Postural instabilite hastalığın erken dönemlerinde genellikle eşlik etmez.
MRI gibi görüntüleme yöntemleri, fizyolojik testler ve kan testleri PH’nın tanısını
doğrulamak için yeterli kanıtlar sunmaz. Yapısal lezyonları dışlamak, inme, hidrosefali gibi
PH’nı taklit edebilecek durumları dışlamak için MRI’nın kullanımı faydalı olabilir.
Tanı Kriterleri
Parkinsonizm
Destekleyici Kriterler
Destekleyici kriterler tanı için kesin gerekli olmayan fakat olması durumunda
kesin tanıyı koymaya yardımcı olan durumları ifade eder. PH’da dopaminerjik tedaviye
dramatik yanıtın alınması, Levodopa tedavisi ile oluşan diskinezinin varlığı, klinik
muayenede genellikle tek taraflı başlayan bir uzuvdaki istirahat tremorunun olması,
metaiyodobenzilguanidin sintigrafisinde koku kaybı ya da kardiyak sempatik denervasyonun
varlığı destekleyici kriterlerdir.
Kırmızı Bayraklar
Kırmızı bayraklar düşük özgüllüğe rağmen ayırıcı tanıda düşünülmesi gereken
alternatif patolojilerin potansiyel işaretleridir. 5 yıl içinde tekerlekli sandalyeye
bağımlı hale gelecek şekilde yürüme bozukluğunun hızlı ilerlemesi, tedavi ile ilişkili
olmayan beş yıl veya daha fazla süren motor semptomların progresyon göstermemesi,
ilk beş yıl içinde şiddetli disfoni, dizartri veya şiddetli disfaji gibi erken bulbar
disfonksiyonun meynada gelmesi, inspiratuar solunum disfonksiyonunun meydana
gelmesi, ciddi idrar retansiyonu veya inkontinansı ve ortostatik hipotansiyon gibi ciddi
otonomik disfonksiyonun ilk 5 yılda meydana gelmesi, ilk 3 yılda denge kaybından
dolayı olan tekrarlayan düşme ataklarının olması, ilk on yılda aşırı anterokollis veya
eklem kontraktürlerinin olması, 5 yıllık hastalığa rağmen nonmotor semptomların
yokluğu, aksi açıklanamayan piramidal sistem bozukluğunun olması ve bilateral
simetrik parkinsonizmin olması durumunda ayırıcı tanı tekrar gözden geçirilmelidir.
Mutlak Dışlama Kriterleri
Mutlak dışlama kriterleri PH ile bağdaşmayan, alternatif tanıların spesifik
belirtileridir. Ekstremite ataksisi, serebellar okülomotor anormallik (sürekli bakış nistagmusu,
hızlı sakkadlar) ve dengesiz yürüme gibi serebellar anormalliklerin açık olması, supranükleer
vertikal bakış kısıtlılığının olması, Parkinson bulgularının 3 yıldan fazladır alt ekstremiteye
sınırlı kalması, Parkinson bulgularına neden olabilecek dopamin reseptör blokerleri veya
dopamin tüketen ilaçların kullanım öyküsünün varlığı, levodopa tedavisine yeterli yanıtın
alınamaması, kortikal duyu kaybı, ideomotor apraksi veya ilerleyici afazinin olması
durumunda Parkinson hastalığı tanısından uzaklaşılmalıdır.
Kriterleri Uygulamak
Parkinsonizmin yanında en az iki destekleyici ölçütün varlığının olması,
mutlak dışlama kriterlerinin yokluğu ve kırmızı bayrağın yokluğunda kesin PH tanısı konur.
Parkinsonizmin olması ve mutlak dışlama kriterlerinin yokluğu durumunda; bir kırmızı
bayrak varlığında en az bir destekleyici kriterin varlığının olması veya iki kırmızı bayrak
varlığında en az iki destekleyici kriterin olması durumunda olası PH tanısı konur. 3 kırmızı
bayrak varlığında PH tanısından uzaklaşılır.
Dopaminerjik Tedaviye Cevap
Dopaminerjik tedaviye yanıt dramatik ise PH tanısını koymada destekleyici rol oynar.
Bazı hastalarda levodopa tedavisi ile tremor düzelmeyebilir fakat rijidite ve bradikinezi
düzelmelidir. Çoğu Parkinson sendromlarında dopaminerjik tedaviye yanıt PH ‘na kıyasla
azdır veya yoktur.
Öncesi ve sonrası MDS-UPDRS kısım III motor skoru kullanılarak bir doz levodopa
(örn. Karbidopa-levodopa 25/250 mg) veya subkutan apomorfin (1,5 ila 4,5 mg) ile akut
dopaminerjik yükleme testi yapılıp tedavi öncesi ve sonrası değerlendirme yapılır. Kesin
olmamakla birlikte, levodopa uygulamasından bir saat sonra veya apomorfin
enjeksiyonundan 20 dakika sonra MDS-UPDRS motor skorunda (genellikle% 15 ila 30
aralığında veya daha fazla) klinik olarak anlamlı bir iyileşme varsa PH tanısı koyma açısından
anlamlı kabul edilir.
Parkinson Hastalığı olan hastaların yüzde 30 kadarı akut dopaminerjik tedaviye yanıt
vermeyebileceğinden ve akut dopaminerjik tedaviye yanıt veren hastaların yaklaşık% 20 ila
30’unda başka bir parkinson sendromu gelişebileceğinden kesin olarak PH tanısı koydurmaz.
PH semptomları bir hastanın yaşam kalitesini sınırlandırmaya başladığında, uzun
süreli bir dopaminerjik veya levodopa tedavisi denemesi, akut dopaminerjik tedavi kadar
yeterli yönlendirme yapabilir. İdiyopatik PH olan hastaların çoğunluğu, yeterli dozda
levodopa (günde 400 ila 600 mg) tedavisi ile önemli düzelme gösterecektir. En az iki ay
boyunca 1000 ila 1500 mg / günlük bir dozda levodopa tedavisine tam cevap olmaması, PH
tanısının yanlış olduğunu ve tanının diğer parkinson sendromlardan birine revize edilmesi
gerektiğini kuvvetle göstermektedir. Buna göre, parkinsonizmin en azından ılımlı şiddetine
rağmen yüksek doz levodopaya karşı gözlemlenebilir bir yanıtın olmaması, PH tanısı için
mutlak bir dışlama kriteri olarak düşünülür.
Tanı Doğruluğu
İdiyopatik PH’nın klinik teşhisi göreceli olarak basit görünse de, ilk muayene sırasında
bu tür bir tanının doğruluğu suboptimal olabilir. Genel olarak ilk muayene sırasında PH tanısı
olan hastalarda tanısal doğruluk oranı yaklaşık %80’dir. Progresif supranükleer palsi ve multi
sistem atrofisi gibi diğer parkinson sendromlarının hastalığın erken dönemlerinde PH’nı taklit
edebilmesi tanıya ilişkin hatayı açıklar.
Yardımcı Testler
Nörodiagnostik testler şüpheli PH’nin değerlendirilmesinde neredeyse hiç yardımcı
değildir. Konvansiyonel MRI, MR spektroskopi gibi ileri MRI teknikleri, DaTscan, PET,
sonografi, koku testi ve otonomik testler dahil PH’nı ayırt etmek için bu testlerin hiçbirinin
tanıyı desteklediğine veya reddettiğine dair yeterli kanıt yoktur.
Konvansiyonel MRI
Nörolojik görüntüleme genellikle şüpheli PH’nın değerlendirilmesinde
belirsizdir. Spesifik yapısal anormallikleri (örn., Hidrosefali, tümör veya laküner enfarktları)
dışlamak için beynin MRI’ı yapılabilir. Beyin MRG, atipik parkinsonizm gösteren klinik
bulguları olan hastalarda da yardımcı olabilir.
Koku Testi
Koku testi, PH’nı diğer parkinson bozukluklarından ayırmak için yararlıdır.
Olfaktor disfonksiyon PH’da yaygındır. Nadir kullanılmaktadır.
Otonomik Testler
Otonom testler geniş çapta mevcut değildir ve rutin kullanımlarını PH için
tanısal testler olarak önermek için yeterli kanıt yoktur.
AYIRICI TANI
Parkinsonizmin semptomları ve bulguları ( istirahat tremoru, bradikinezi, rijidite ve
postural instabilite), idiopatik PH dışında diğer nörodejeneratif hastalıklarda ve çok çeşitli
diğer durumlara bağlı olarak da (sekonder parkinsonizm) görülmektedir. PH’nı bu
parkinsonyan sendromlardan ayırt etmek, özellikle hastalığın erken evrelerinde zor olabilir
Esansiyel Tremor
Esansiyel tremor (ET), en sık görülen nörolojik aksiyon tremoru sebebidir. ET’nin
nöropatolojik temeli bilinmemektedir. ET genellikle elleri ve kolları etkiler ve ayrıca baş, ses,
çene, gövde ve bacakları da içerebilir. ET tipik olarak kollar uzatıldığında ya da yazı yazmaya
çalışıldığında ya da yemek yeme gibi faaliyetlerde bulunduklarında hemen görülür. ET
çoğunlukla simetriktir, ancak nadiren asimetrik veya tek taraflı olabilir. ET’nin aksiyon
tremorunu PH’nın klasik istirahat tremorundan ayırt etmek kolay olmalıdır. Fakat bazı PH
olan hastalar ET’den ayırt edilemeyen bir postüral aksiyon tremoruna sahiptir. Benzer şekilde,
şiddetli ET’li hastalarda tremorlarına bir dinlenme bileşeni eklenebilir. ET tanılı yaşlı
erişkinlerde ince bradikinezi, rijidite veya mikrografinin varlığı, PH tanısını destekleyebilir,
ancak bu belirtiler aynı zamanda yaşlanmanın spesifik olmayan bir eşlikçisi olabilir.
Tanımlanamayan Dopaminerjik Defisit
Zamanla daha yaygın PH’na dönüşen erken PH’na benzeyen nispeten izole üst
ekstremite istirahat ve postural tremoru olan hastaları belirlemek için kullanılmış tanımdır.
Tanımlanamayan dopaminerjik defisit tanılı hastaların parkinsonizm tanısı konan kişilerin
yaklaşık yüzde 10’unu oluşturduğu tahmin edilmektedir, bazen etkilenen tarafta yürüyüşe az
katılan kol salınımı ve hafif fokal distoni olabilir ve çene ya da kafa tremoru ya da yüz
hipomimisi olabilir, ancak parkinsonian akinezi belirtisi yoktur. Tanımlanamayan
Dopaminerjik Defisit olarak adlandırılan vakaların çoğu, PH olarak yanlış tanı konan diğer
klinik durumlara sahiptir, ancak küçük bir oran, levodopaya pozitif yanıt, PH’nın klinik
ilerleyiş özelliği veya diğer görüntüleme veya genetik kanıtlar dahil olmak üzere kanıtlara
dayalı PH’na sahip olabilir.
Lewy Cisimcikli Demans
Lewy cisimcikli demans (LCD), Alzheimer hastalığından sonra nörodejeneratif
demansın ikinci en yaygın nedenidir ve klinik olarak görsel halüsinasyonlar, dalgalanan
kognisyon ve parkinsonizm ile karakterizedir. Diğer ilişkili semptomlar tekrarlayan düşme
atakları, senkop, otonomik disfonksiyon, nöroleptik duyarlılık, sanrılar, görünmeyen
modalitelerde halüsinasyonlar, uyku bozuklukları ve depresyondur. LCD ve PHD’ında altta
yatan patoloji Alfa sinüklein intranöronal agregasyonudur.
PD’li hastaların çoğunda demans gelişir. Parkinson hastalığı demansı (PHD)’nda demans,
motor belirtilerin başlamasından bir yıl sonra, iyi yerleşmiş parkinsonizm ortamında meydana
gelirken; LCD’de demans, genellikle parkinsonian motor semptomların gelişmesinden önce
veya birlikte veya bir yıldan daha uzun olmayan bir süre sonra meydana gelir. Bu nedenle,
parkinsonizm demansın başlamasından bir yıldan daha uzun bir süredir mevcutsa hastalar
PHD olarak sınıflandırılmaktadır.
Multi Sistem Atrofi
Olivopontocerebellar atrofi, striatonigral dejenerasyon ve Shy-Drager sendromları
artık toplu olarak multi sistem atrofisi (MSA) olarak bilinmektedir. MSA sıklıkla
parkinsonizm ile başvurur, ancak hastalar ayrıca değişen derecelerde disotonomi, serebellar
tutulum ve piramidal tutulum mevcuttur. Semptomların simetrik başlaması ve levodopaya
zayıf yanıtın görülmesi PH’ndan ziyade MSA tanısını destekler. Buna rağmen semptomların
başlangıcında bazı MSA vakaları, motor dalgalanmaların, diskinezinin ve levodopa tedavisine
iyi yanıt da dâhil olmak üzere her zamanki gibi tipik PH’na benzerlik gösterebilir. Daha sonra
MSA’nın daha tipik bir profiline dönüşebilir. MSA’da bilişsel işlev PD ve diğer parkinsonian
sendromlarla karşılaştırıldığında, nispeten iyi korunma eğilimindedir.Bu da MSA’da
muhtemelen daha az derecede kortikal tutulumun olduğunu gösterir.
Kortikobazal Dejenerasyon
Kortikobazal dejenerasyon (KBD)’un klasik tanımı, akinezi ve aşırı sertlik, distoni,
fokal miyoklonus, ideomotor apraksi ve yabancı ekstremite fenomeni gibi çeşitli
kombinasyonları içeren, başlangıçta bir ekstremiteyi etkileyen, ilerleyici asimetrik hareket
bozukluğudur. Kognitif bozukluk KBD’un sık görülen bir belirtisidir ve ilk olarak bu klinikle
prezente olabilir, parkinsonian motor özellikleri ise hastalık ilerledikçe ortaya
çıkabilir. KBD’un önemli bilişsel özellikleri arasında, göreceli olarak korunmuş epizodik
belleğe sahip olan yönetici disfonksiyon, afazi, apraksi, davranış değişikliği ve visosospazal
disfonksiyon bulunmaktadır. Kendine özgü klinik fenotip ve yeterli bir levodopa denemesine
verilen net yanıtın eksikliği KBD için tipiktir ve bu özellik onu PH’dan ayırmaya yardımcı
olur. KBD’un karakteristik özelliği olarak kabul edilen bilişsel ve motor özellikler KBD’a
özgü olmadığından, klinik olarak tanı konulan olgularda “kortikobazal sendrom” (KBS) terimi
kullanılırken, nöropatolojik doğrulaması olan olgularda “kortikobazal dejenerasyon” (KBD)
terimi kullanılır.
Progresif Supranükleer Palsi
Progresif supranükleer palsi (PSP) nadirdir fakat erken evrede PH’nı taklit edebilen
nadir olmayan parkinsonian sendromlardandır. PSP’nin birkaç farklı klinik fenotipi
vardır. Richardson sendromu olarak bilinen PSP’nin en yaygın “klasik” fenotipi ile tipik
başlangıç özelliği, düşme ile sonuçlanan yürüyüş bozukluğudur. Supranükleer vertikal
oftalmoparezi veya oftalmopleji PSP’nin ayırt edici özelliğidir. Dizartri, disfaji, rijidite, frontal
kognitif anormallikler ve uyku bozuklukları yaygın görülen ek klinik özelliklerdir.
İdyopatik ve Ailesel Bazal Gangliyon Kalsifikasyonu
İdyopatik ve ailesel bazal ganglion kalsifikasyonu; bilateral striatopallidodentat
kalsinozis, Fahr sendromu veya Fahr hastalığı olarak da bilinen idyopatik bazal ganglion
kalsifikasyonu (IBGC), bazal gangliyon ve diğer beyin bölgelerinde kalsiyum birikiminin
birikmesiyle karakterize nadir bir nörodejeneratif durumdur. BT taramasında en kolay şekilde
görüntülenen ve parkinsonizm, korea, distoni, kognitif bozukluk veya ataksinin bir veya daha
fazla özelliğini içerebilen değişken bir fenotiptir. Beyin kalsifikasyonunun sporadik (IBGC)
ve ailesel (PFBC) formları, hipoparatiroidizm veya psödohipoparatiroidizm gibi kalsiyum
veya paratiroid hormon metabolizması bozuklukları ile ilişkili değildir.
Diğer Nörodejeneratif Bozukluklar
Alzheimer hastalığının geç evrelerinde Parkinsonizm gelişebilir. Bunun dışında
huntington hastalığı, Kromozom 17’ye bağlı parkinsonizmli frontotemporal demans,
spinoserebellar ataksi ve dentatorubropallidoluysian atrofi gibi nörodejeneratif hastalıklarda
da parkinsonizm gelişebilir.
Sekonder Parkinsonizm
Klasik ve atipik antipsikotik ilaçlar, metoklopramid , proklorperazin ve reserpin gibi
ilaç kullanımı, toksinlere maruziyet ( karbon disülfid, karbon monoksit, siyanür, MPTP,
manganez, organik çözücüler), izole veya tekrarlı kafa travması (boks), striatonigral devreleri
etkileyen yapısal beyin lezyonları ( Hidrosefali, kronik subdural hematom, tümör), metabolik
ve çeşitli bozukluklar ( Wilson hastalığı, hipoparatiroidizm ve psödohipoparatiroidizm, kronik
karaciğer yetmezliği, ekstrapontin miyelinoliz, beyin demir birikmesi ile nörodejenerasyon,
nöroakantositoz), enfeksiyonlar ( ensefalit, HIV / AIDS, nörosifiliz, prion hastalığı, ilerleyici
multifokal lökoensefalopati, toksoplazmoz), serebrovasküler hastalıklar gibi çok çeşitli
durumlar ikincil parkinsonizme neden olabilir.
Vasküler Parkinsonizm
Küçük damar hastalığının, özellikle de bazal ganglia ve / veya Binswanger
hastalığında çok sayıda lakunar infarktının “vasküler parkinsonizm” e neden olduğunu iddia
eder. Bununla birlikte, nöropatolojik kanıtlar, özellikle parkinson yürüyüşü olmak üzere, yaşlı
parkinsonian belirtilerin, makroskobik infarktlar, mikroskobik infarktlar ve arterioklerozis
(yani küçük damar hastalığı) varlığı ile ilişkili olduğunu düşündürmektedir.
İlaca Bağlı Parkinsonizm
Sekonder parkinsonizme neden olan durumlardan en yaygın olanı ilaca bağlı
parkinsonizmdir. İlaca bağlı parkinsonizmde antipsikotik ve antiemetik ilaçlar en sık suçlanan
ajanlardır. İlaç kaynaklı parkinsonizm sıklıkla gözden kaçan bir tanıdır. Çözülmesi bir yılı
bulabilir. Değerlendirme sırasında hastada parkinsonizme neden olan ilaç üzerinde
olmayabilir. Bu nedenle, dikkatli bir ilaç öyküsü almak ve önceki yıl boyunca kullanılan tüm
ilaçlar hakkında bilgi almak önemlidir.
Akatizi ve orofasiyal diskinezi gibi hareket bozuklukları, kronik nöroleptik kullanımı
ile ilişkili olabilir ve eğer varsa, ilaca bağlı parkinsonizmden PH’nı ayırt etmek için yararlı
olabilir. İlaç kaynaklı parkinsonizm genellikle geri dönüşümlüdür, ancak az sayıda vakada
ilaç çekilmesinden sonra kalıcı veya ilerleyici olabilir.